Runsas suolistoverenvuoto¶

Kolme skenaariota:

A) Ylä-GI-vuoto (ei varix) — verioksennus/melena ilman maksakirroosia
B) Varix-vuoto — tunnettu/epäilty maksakirroosi + verioksennus/meleena
C) Runsas ala-GI-vuoto — hemodynaamisesti merkittävä kirkas verenvuoto

1. Välitön hoito¶

1. VERIKOKEET

PVK, INR/TT%, veriryhmä + sopivuuskoe
herkästi vena/valtimokaasu (saa usein Hb, laktaatti)
Jos sokki, hätäverensiirto harkittavaksi
Herkästi (varsinkin maksakirroosiepäilyssä) hyyttek/ROTEM

2. VERITUOTTEET

ESGE:n suolistoverenvuotosuositukset ottavat kantaa vain Hb-rajoihin. Henkeä uhkaavassa vuodossa sovelletaan traumaattisen massiivivuodon periaatteita:

Parametri	Tavoite	Lähde
Hb	≤ 70 g/l → siirto (≤ 80 CVD)	ESGE 2021/2022
Trombosyytit	> 50 × 10⁹/l (> 100 massiivivuodossa)	BSG/ESGE 2015 / trauma GL
Fibrinogeeni	> 1,5 g/l	Eur Trauma GL 2023
INR / TT%	< 1,8 / > 40 % (skopiaan riittää < 2,5 / > 30 %)	ESGE 2015 / trauma GL
Ca-ion	≥ 1,0 mmol/l	Massiivisiirtoprotokollat
Jääplasma	Ei rutiinisti, massiivivuodossa RBC:FFP ≥ 1:2	Trauma GL

3. ALOITA TYÖDIAGNOOSIN MUKAAN

Jos ei vastetta →

Ylä-GI (ei-varix + varix): Hätäskopia resuskitaation jälkeen
Varix: Rescue TIPS, jos endoskopia ei hallitse vuotoa
Ala-GI: TT-angiografia → embolisaatio

2. Lääkeannokset¶

A) Ei-varikseaalinen ylä-GI-vuoto

Lääke	Annos	Antoreitti	Huom.
Esomepratsoli	80 mg bolus	i.v.	Ennen skopiaa, jos viive
Esomepratsoli	40 mg × 2 /vrk	i.v./p.o.	Jatkohoito boluksen jälkeen
Erytromysiini	250 mg 30–120 min ennen skopiaa	i.v.	Prokineetikko — parantaa näkyvyyttä

B) Varix-vuoto

Aloita ennen endoskopiaa jos epäillään varix-vuotoa

Lääke	Annos	Antoreitti	Huom.
Terlipressiini	1 mg x 4-6	i.v.	Jatka ≤ 5 vrk
TAI Oktreotidi	50 µg/h infuusio	i.v.	Jatka ≤ 5 vrk
Keftriaksoni	1 g × 1	i.v.	AB-profylaksi kirroosipotilaalle ≤ 7 vrk
Erytromysiini	250 mg 30–120 min ennen skopiaa (skopistin konsultaatio)	i.v.	Prokineetikko — parantaa näkyvyyttä

C) Runsas ala-GI-vuoto

Ei spesifistä lääkehoitoa. Resuskitaatio ja diagnostiikka (TT-angiografia).

Huom.

EI traneksaamihappoa rutiinisti (HALT-IT: ei näyttöä hyödystä GI-vuodossa)
EI rutiinia trombosyyttisiirtoa TAR-käyttäjille
Älä laita nenämahaletkua (NML) — ei paranna diagnostiikkaa eikä lopputulosta

3. Hoitokaavio¶

flowchart TD
    A["Epäily GI-vuodosta:\nhematemesis, melena tai\nrunsas hematokesia"] --> B["2 suurta i.v.-kanyylia\nLabrat: PVK, INR, laktaatti,\nveriryhmä + sopivuuskoe"]
    B --> C{"Mikä skenaario?"}

    C -->|"Hematemeesi/melena\nei kirroosia"| D["A) Ei-varix ylä-GI"]
    C -->|"Hematemeesi +\nkirroosi/varikset"| E["B) Varikseaalivuoto"]
    C -->|"Runsas\nhematokesia"| F["C) Ala-GI-vuoto"]

    D --> D1["Esomepratsoli 80 mg i.v.\nGBS-riskinarvio"]
    D1 --> D2{"Hemodynaamisesti\nvakaa?"}
    D2 -->|"Kyllä"| D3["Gastroskopia ≤ 24 h"]
    D2 -->|"Ei"| D4["Resuskitaatio\nGastroskopia < 12 h"]

    E --> E1["Terlipressiini 2 mg i.v.\n+ keftriaksoni 1 g i.v.\nHETI"]
    E1 --> E2["Gastroskopia ≤ 12 h\nresuskitaation jälkeen"]
    E2 --> E3{"Vuoto hallinnassa?"}
    E3 -->|"Ei"| E4["Sengstaken-Blakemore\ntai rescue TIPS"]

    F --> F1{"Hemodynaamisesti\nepävakaa + jatkuva\nvuoto?"}
    F1 -->|"Kyllä"| F2["TT-angiografia\n→ embolisaatio"]
    F1 -->|"Ei"| F3["Kolonoskopia\nsairaalahoidon aikana"]

    D3 --> G["Jatkohoito osastolla"]
    D4 --> G
    E3 -->|"Kyllä"| G
    E4 --> G
    F2 --> G
    F3 --> G

Diagnostiikka — skopia vai TT-angiografia?

Skenaario	Tutkimus	Ajoitus
Ei-varix ylä-GI	Gastroskopia	≤ 24 h. Hemodynaamisesti epävakaalle < 12 h
Varikseaalivuoto	Gastroskopia	≤ 12 h hemodynaamisesti stabiloidulle
Ala-GI	TT-angiografia	Hemodynaamisesti epävakaa + jatkuva vuoto → CTA ensin

Transfuusiorajat (ESGE 2021/2022)

Parametri	Ilman CVD:tä	CVD-potilas
Hb siirtokynnys	≤ 70 g/l	≤ 80 g/l
Hb tavoite	70–90 g/l	≥ 100 g/l

4. Erityistilanteet¶

Aspiriini ja trombosyyttienestäjät

Aspiriini sekundaaripreventioon: älä keskeytä. Jos keskeytetty, aloita uudelleen 3–5 vrk:ssa
DAPT (kaksoisestolääkitys): jatka aspiriinia, P2Y12-estäjä voidaan tauottaa vakavassa vuodossa → uudelleenaloitus ≤ 5 vrk. Konsultoi kardiologia

Antikoagulantin kumoaminen

Varfariini: K-vitamiini 10 mg i.v. + PCC (Cofact/Octaplex) 25–50 IU/kg
DOAC (apiksabaani/rivaroksabaani): Tauota. Harkitse PCC 25–50 IU/kg
Dabigatraani: Idarusitsumabi (Praxbind) 5 g i.v.

Kotiutuskriteerit

Ylä-GI (ei-varix): GBS ≤ 1 → kotiutus mahdollinen. GBS ≥ 7 → päivystysendoskopia.
Ala-GI: Oakland-score ≤ 8 → kotiutus mahdollinen

GBS-laskuri (MDCalc) Oakland-laskuri (MDCalc)

Muistettavaa

Sulje pois ylä-GI-lähde ala-GI-vuodossa — hematokesia voi olla massiivista ylä-GI-vuotoa
Varixaalivuoto: aloita terlipressiini + AB heti epäilyn perusteella, älä odota labratuloksia
Ei yli-transfuusiota varikseaalivuodossa — nostaa portaalipainetta
NSAID-lääkkeet: lopeta pysyvästi, vaihda parasetamoliin
Varix: propranololi sekundaaripreventioon (tavoitesyke < 55/min)