Hyppää sisältöön

Vaikea astmakohtaus

Tunnista vaikea kohtaus

Puhuu vain sanoja, istuu etukumarassa, HF > 30, pulssi > 120, SpO₂ < 92 %, PEF ≤ 50 % ennustetusta.

Hengenvaarallinen: unelias, sekava, hiljainen rintakehä

1. Välitön hoito (samanaikaisesti)

1. HAPPI — ⏱ heti

SpO₂-tavoite ≥ 94 %.

2. SALBUTAMOLI — ⏱ heti

Nebulisaatio: 5 mg / 20 min × 3 tai jatkuva 10–20 mg/h.

Kohtalainen kohtaus: pMDI + tilanjatke 4–10 suihketta / 20 min × 3 riittää.

3. IPRATROPIUMI — ⏱ heti (vaikea kohtaus)

0,5 mg nebulisaationa salbutamolin kanssa. Vain vaikeassa kohtauksessa, ensimmäisen tunnin ajan.

4. KORTIKOSTEROIDI — ⏱ tunnin sisällä

Prednisoloni 40–50 mg po (ensisijainen, jos potilas pystyy nielemään).

TAI metyyliprednisoloni 80–125 mg i.v. TAI deksametasoni 12–16 mg i.v./po.

2. Arvioi vaste 1 h kohdalla

Oireet, vitaalit, SpO₂, PEF.

Jos ei vastetta →

Magnesiumsulfaatti 2 g i.v. 20 min infuusiona. Vähentää sairaalaanottoja vaikeassa kohtauksessa (NNT 14). Nebulisoidusta MgSO₄:sta ei hyötyä aikuisilla (GINA 2025).

Jos edelleen ei vastetta tai huononee → TEHOlle

  • NIV hengitysvaikeudessa
  • Ketamiini 0,1–0,3 mg/kg i.v. bolus väsyvälle potilaalle (bridge ennen putkea)
  • Adrenaliini 0,3–0,5 mg i.m. harkittava anafylaksiaepäilyssä tai refraktaarissa bronkospasmissa
  • → Ks. alla: Erittäin vaikean astmakohtauksen hoito

3. Lääkeannokset

Lääke Annos Antoreitti Huom.
Salbutamoli 5 mg / 20 min × 3 tai jatkuva 10–20 mg/h Nebulisaatio Aloita heti
Ipratropiumi 0,5 mg Nebulisaatio Salbutamolin kanssa, vain vaikea kohtaus
Prednisoloni 40–50 mg p.o. Ensisijainen, tunnin sisällä
Metyyliprednisoloni 80–125 mg i.v. Vaihtoehto prednisolonille
MgSO₄ 2 g / 100 ml NaCl 0,9 % i.v. 20 min Jos ei vastetta salbutamolille
Adrenaliini 0,3–0,5 mg i.m. Anafylaksiaepäily / refraktaari bronkospasmi

4. Hoitokaavio

flowchart TD
    A["Vaikea astmakohtaus"] --> B["Happi: SpO₂ ≥ 94 %"]
    B --> C["Salbutamoli 5 mg neb + ipratropiumi 0,5 mg"]
    C --> D["Kortikosteroidi po/i.v."]
    D --> E{"Vaste 1 h?"}
    E -->|Kyllä| F["Seuranta, kotiutuskriteerit"]
    E -->|Ei| G["MgSO₄ 2 g i.v. 20 min"]
    G --> H{"Vaste?"}
    H -->|Kyllä| F
    H -->|Ei / huononee| I["TEHOlle: ketamiini / NIV / intubaatio"]

5. Erittäin vaikean astmakohtauksen hoito (status asthmaticus)

Pyri siirtämään potilas teholle ajoissa. Älä odota hengityksen pysähtymistä — väsyvä potilas, nouseva PaCO₂, hiljainen rintakehä tai tajunnantason lasku oikeuttavat tehohoidon konsultaation.

Intubaatio

  • Induktio: Ketamiini 1–2 mg/kg i.v. on ensisijainen valinta (bronkodilataatio + hemodynamiikan tuki). Propofoli laskee verenpainetta hyperinflatoituneella potilaalla — huono valinta.
  • Relaksantti: Rokuroni 1 mg / kg.
  • Varaudu hemodynaamiseen romahdukseen heti intubaation jälkeen: positiivipaineventilaatio + hyperinflaatio → laskimopaluun esto → hypotensio/PEA. Pidä nestebolus ja vasopressori valmiina.

Respiraattorisäädöt — "anna ilman tulla ulos"

Periaate on permissiivinen hyperkapnia: hyväksy korkea PaCO₂, kunhan pH > 7,20. Tavoitteena on välttää dynaaminen hyperinflaatio ja barotrauma.

Parametri Asetus Perustelu
Moodi Volume Control Varmistaa Vt:n annossa korkeista vastuksista huolimatta
Vt 4-6 ml/kg IBW Pieni Vt vähentää air trappingia
Taajuus 10–14 /min Kriittisin säätö — matala taajuus = pitkä uloshengitysaika
I:E-suhde 1:3 – 1:5 Pitkä ekspirium on ehdoton
PEEP 0–5 cmH₂O Intrinsic PEEP on jo korkea. Ulkoinen PEEP pahentaa hyperinflaatiota. Pieni PEEP (≤ 80 % auto-PEEP:stä) voi helpottaa triggausta
FiO₂ SpO₂ ≥ 92 % riittää Ei tarvita korkeaa FiO₂:ta
Pplat-tavoite < 30 cmH₂O Barotrauman esto
pH-tavoite > 7,20 Salli PaCO₂:n nousta — tämä on OK

Ppeak vs. Pplat

Korkea Ppeak (jopa 50–60 cmH₂O) johtuu resistanssista — se on odotettavissa. Pplat kertoo alveolaaripaineen ja on barotrauman mittari.

Sokki respiraattorissa

Äkillinen hypotensio / PEA intubaation jälkeen

  1. Irrota respiraattorista — paina rintakehää varovasti ja anna ilman purkautua 30–60 s
  2. Sulje pois jänniteilmarinta — bilateraalisesti (UÄ tai neulatorakosenteesi)
  3. Nestebolus — hyperinflaatio estää laskimopaluuta, volyymi auttaa
  4. Laske taajuutta ja pidennä ekspiratoorista aikaa
  5. Jos kaikki edellä on OK → harkitse muita syitä (intubaatio ruokatorveen, putken tukkeutuminen, anafylaksia)

Muistisääntö: DOPES — Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment, Stacking (air trapping)

ECMO — viimeinen mahdollisuus

  • Harkittava, kun kaasunvaihto ei onnistu aggressiivisellakaan ventilaatiolla
  • Astmassa ennuste on usein hyvä, koska tilanne on reversiibeli — toisin kuin esim. ARDS:ssa
  • Kynnys ECMO-konsultaatioon tulisi olla matala refraktaarissa status asthmaticuksessa

6. Mitä EI tehdä

Vältä

  • Ei rutiinia thorax-röntgeniä
  • Ei antibiootteja rutiinisti
  • Ei i.v. beeta-agonisteja rutiinisti
  • Ei teofylliiniä
  • Ei sedaatiota spontaanisti hengittävälle

7. Kotiutuskriteerit

Kotiutuskriteerit
  • SpO₂ > 94 % huoneilmalla
  • PEF > 60–80 % ennustetusta
  • Oireet hallinnassa ≥ 1 h viimeisen hoidon jälkeen
  • Prednisolonikuuri kotiin: 40–50 mg/vrk × 5–7 vrk
  • ICS-sisältävä lääkitys varmistettu (SABA yksinään ei riitä)
  • Jatkohoidon seuranta 2–7 vrk sisällä

Lisälukemista