Massiivisen keuhkoembolian hoito¶
Hemodynaamisesti epästabiili keuhkoembolia vaatii välitöntä antikoagulaatiota ja trombolyysiä / embolektomia.
Hemodynaamisesti epästabiilin keuhkoembolian määritelmä¶
Jokin seuraavista (ESC 2019):
| (1) Sydänpysähdys | (2) Obstruktiivinen sokki | (3) Pitkittynyt hypotensio |
|---|---|---|
| Elvytyksen tarve | Systolinen RR < 90 mmHg tai vasopressorit RR ≥ 90 mmHg ylläpitämiseksi riittävästä täyttöasteesta huolimatta JA loppuelimen hypoperfuusio (tajunnan lasku; kylmä, kostea iho; oligo-/anuria; laktaatin nousu) | sRR < 90 mmHg tai RR-lasku ≥ 40 mmHg > 15 min — ei johdu rytmihäiriöstä, hypovolemiasta tai sepsisestä |
Lääkitys¶
Antikoagulaatio — aloita välittömästi
| Lääke | Annos | Antotapa |
|---|---|---|
| Enoksapariini | 1 mg/kg | s.c. × 2/vrk |
| Fondapariinuuksi | < 50 kg: 5 mg; 50–100 kg: 7,5 mg; > 100 kg: 10 mg | s.c. × 1/vrk |
Trombolyysi — massiivinen KE
| Lääke | Annos | Antotapa |
|---|---|---|
| Alteplaasi | 10 mg bolus i.v. → 90 mg infuusio 2 h | i.v. |
| Tenekteplaasi | Painon mukaan (ks. alla) | i.v. bolus 5–10 s |
Alteplaasi on ensisijainen trombolyyttinen lääke keuhkoemboliassa.
Tenekteplaasi painon mukaan (off-label KE:ssä)
Tenekteplaasilla ei ole virallista käyttöaihetta keuhkoemboliassa, mutta sitä käytetään yleisesti boluksen helppouden vuoksi.
| Paino | Annos |
|---|---|
| < 60 kg | 30 mg |
| 60–69 kg | 35 mg |
| 70–79 kg | 40 mg |
| 80–89 kg | 45 mg |
| ≥ 90 kg | 50 mg |
Trombolyysin kontraindikaatiot
| Absoluuttiset | Suhteelliset |
|---|---|
| Aiempi spontaani aivoverenvuoto | TIA edeltävän 6 kk aikana |
| Iskeeminen aivohalvaus edeltävän 6 kk aikana | Oraalinen antikoagulaatio |
| Keskushermoston kasvain | Raskaus tai 1. viikko synnytyksen jälkeen |
| Suuri trauma, leikkaus tai päävamma edeltävän 3 vk aikana | Ei-komprimoitavat punktiokohdat |
| Vaikea vuotohäiriö | Traumaattinen elvytys |
| Aktiivinen vuoto | Hallitsematon hypertensio (sRR > 180 mmHg) |
| Pitkälle edennyt maksasairaus | |
| Infektiivinen endokardiitti | |
| Aktiivinen peptinen ulkus |
Massiivisessa KE:ssä kuoleman riski ilman trombolyysiä on niin suuri, että suhteellisia kontraindikaatioita voidaan harkiten sivuuttaa.
Nestehoito varovasti
Oikea kammio on jo ylikuormittunut — runsas nesteytys pahentaa tilannetta. Anna korkeintaan 250–500 ml NaCl 0,9 % ja arvioi vaste.
Erityishuomiot¶
POCUS-löydökset¶
KE ja sydänpysähdys
- Jos sydänpysähdyksen syynä epäillään KE:tä → anna trombolyysi elvytyksen aikana
- Alteplaasi 50 mg bolus (tai 0,6–1 mg/kg ad 100 mg) / tenekteplaasi boluksena painon mukaan
- Jatka elvytystä vähintään 60–90 min trombolyysin annon jälkeen
- ECPR soveltuvilla potilailla (LUCAS → ECMO)
Kirurginen embolektomia ja katetrihoito
- Harkitse jos trombolyysi on kontraindisoitu tai epäonnistuu
- Katetriohjattu trombin poisto/fragmentointi mahdollinen erikoistuneissa keskuksissa