Hyponatremia on usein monitekijäistä. Tilannekuvan keskeisten vesitasapainon säätelijöiden aktiivisuudesta saa mittaamalla U-osmol (ADH) ja U-Na (RAAS). Vaikeat oireet hoidetaan ensin, syy selvitetään sitten.
Päättely koskee hypotonista hyponatremiaa. Mittaa P-osm kerran: jos se on ≥ 275, syy on hyperglykemia, urea, muu osmoottisesti aktiivinen aine tai pseudohyponatremia, eikä tämä päättely päde.
U-osm ≤ 100: ADH ei vaikuta. Vettä tulee enemmän kuin munuainen pystyy erittämään. Erityskyky = liuenneet aineet ÷ pienin mahdollinen U-osm, joten niukasti syövällä jo 3–4 litraa riittää.
U-osm 100–200 on harmaata aluetta. Laimennuskyky heikkenee iän, munuaissairauden ja tiatsidin myötä, joten ADH voi olla pois, vaikka U-osm ei laske alle sadan. Uusi näyte muutaman tunnin kuluttua kertoo suunnan.
U-osm > 100 ja U-Na ≤ 30: ADH ja RAAS ovat molemmat päällä. Tehollinen tilavuus on pieni, ja ADH-vaste on hemodynaamisesti adekvaatti. Turvotukset erottavat sydämen vajaatoiminnan ja kirroosin todellisesta hypovolemiasta.
U-osm > 100 ja U-Na > 30: ADH on päällä ilman RAAS:ia. Euvoleemisella potilaalla ilman diureettia tämä on SIADH, kunhan kortisolin puute on suljettu pois.
Diureetti ja munuaissairaus pitävät U-Na:n korkeana, vaikka RAAS olisi päällä. Sama koskee aldosteronin puutetta ja oksentelun bikarbonaturiaa (silloin U-Cl on matala).
RAAS herää pienemmästä tilavuusvajeesta kuin ADH. ADH:n ei-osmoottinen eritys vaatii noin 7–10 %:n vajeen, mutta ohittaa silloin osmoreseptorin jarrun.
Kliininen tilavuusarvio on epäherkkä. Älä ohita objektiivisia löydöksiä: U-Na ≤ 30 "euvoleemisella" potilaalla viittaa silti pieneen teholliseen tilavuuteen.
Kysy, onko potilas jo saanut nesteitä. Hypovolemiassa neste nostaa U-Na:ta ja laskee U-osm:a, SIADH:ssa U-osm pysyy korkeana. Ota näytteet silti: ne kertovat, mikä tila hyponatremiaa ylläpitää.
Jos hyponatremiapotilaan virtsa muuttuu laimeaksi ja diureesi kasvaa, ADH-ärsyke on poistunut ja P-Na nousee nopeasti. Ylikorjauksen riski: seuraa P-Na:ta ja tuntidiureesia.
Kartalla ADH-vaste on adekvaatti vain, kun RAAS on samalla aktiivinen. Rajat eivät ole ehdottomia: mikään raja-arvo ei ole täysin herkkä ja tarkka. U-osm 100–200 ja U-Na 20–30 on merkitty harmaiksi alueiksi.
Malli on opetuskäyttöön yksinkertaistettu. Kynnysarvot U-osm 100 mosm/kg ja U-Na 30 mmol/l: eurooppalainen hoitosuositus (Spasovski ym., ESE/ESICM/ERA-EDTA 2014). Harmaat alueet ja P-uraatin raja 240 µmol/l (4 mg/dl): Core IM, Visualizing hypotonic hyponatremia. Core IM pitää RAAS:ia varmasti päällä vasta, kun U-Na on alle 20; suosituksen raja on 30.